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株式会社共同物産　「紬のたけやま」 宛　　　FAX送付先　024-951-7277（２４時間受付）

支店・代理店募集 FAX申し込み書

　法人名
  
　屋号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊個人事業の方はこちらにご記入下さい
　代表者名
  
　生年月日(代表者）（必須）  
　担当者名（必須）
 （漢字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（フリガナ）
　生年月日(担当者）（必須）  
　郵便番号（必須）
 〒
　ご住所（必須）


　電話番号（必須）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (例：03-123-4567)
　携帯番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (例：090-1234-4567)
　FAX番号（必須）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(例：03-123-4567)
　職種
○美容室 　○写真館 　○着付け教室 　○呉服販売店　
○ブライダル関係　○エステ関係　 ○その他
＊その他を選ばれた方は、備考欄に出来るだけ詳しくご記入下さい
　商品お取り扱い店舗・支店数

＊複数ある場合は出来るだけ営業・地域名をご記入下さい。
　従業員数
 　　　　　　人
　現在のご職業
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊個人で独立又は創業をお考えの方
　700柄掲載
　レンタルアルバム（カタログ)送付
　（メール便にて送料無料）
○一冊希望(無料) ○二冊希望(無料) ○３冊以上希望(有料200円/冊)
＊３冊以上希望される方は備考欄に冊数をご記入下さい(送料込みの代引き）　
　営業地域の地域名簿希望
○ ○ ○
　DM用カラー葉書編集・印刷希望
○希望する(15000円/1000枚) ○希望しない ○検討してみる
　代理店専用ホームページ用
　ID/PASSWORDの希望
○希望する　 ○希望しない ○検討してみる
　備考欄
（お問い合わせ内容）
  

ありがとうございました。　のちほど確認のFAXもしくはお電話を差し上げます。
お問い合わせ：　「紬のたけやま」024-951-7466